Алиева Дильфуза Абдуллаевна,

д.м.н., профессор, заведующая научно-консультативной поликлиникой РСНПМЦ акушерства и гинекологии «Брак и семья», врач высшей категории.

  Хронические заболевания венозной системы нижних конечностей чрезвычайно широко распространены в современном мире. Однажды сформировавшись, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей затрагивает не только венозную, но и артериальную и лимфатическую системы.

    К хроническим заболеваниям вен (ХВЗ) относят варикозную (первичное варикозное расширение вен) и посттромботическую болезни, ретикулярный варикоз и телеангиэктазии, венозные мальформации и функциональную венозную недостаточность (флебопатии, класс C0S).

    Варикозная болезнь, ключевым симптомом которой служит узловатая трансформация подкожных вен, представляет собой наиболее известное и наиболее распространенное ХЗВ.

    Ведущую роль в генезе варикозной болезни играют малоподвижный образ жизни, работа по преимуществу в положении сидя, подъем тяжестей, потребление большого количества мучных и мясных блюд в ущерб растительной пище, что способствует развитию хронических запоров. К сожалению, все, что свойственно современному образу жизни, служит провоцирующими факторами развития ХЗВ. В ряде исследований показана значительная корреляция между возрастом и тяжестью этих заболеваний [Rabe E., 2012; Жуков Б.Н. и соавт., 2012 ; Кветная Т.В., 2017].

    При оценке других возможных факторов риска варикозного расширения вен, помимо упомянутых образа жизни и возраста обсуждают наследственную предрасположенность [Мельников В.М. и соавт., 2016; Золотухин И.А. и соавт., 2014]. Вклад гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии относительно невелик, тогда как беременность является еще одним провоцирующим моментом развития варикозной болезни [Прощаев К.И., 2017].

    Другим, часто обсуждаемым фактором, влияющим на вероятность развития варикозного расширения вен, служит пол пациента. Практически общепринятой является точка зрения, указывающая на взаимосвязь патологии преимущественно с женским полом.

Варикозная болезнь вен таза у женщин (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.

Вульварный варикоз – расширение вен наружных половых органов.

Промежностный варикоз – расширение вен промежности вне наружных половых органов.

Хроническая тазовая боль (ХТБ) – нециклическая боль  продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая лечения.

Тромбоз маточных и яичниковых вен является осложнением, чаще возникающим в период беременности или через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких-либо дополнительных условий на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

Предрасполагающими факторами являются:

• генетическая предрасположенность;
• беременность и роды;
• аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
• синдром Мея—Тернера;
• хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
• венозные дисплазии.

Согласно классификации СЕАР, расширение тазовых вен рубрифицируют как Ad, Pr10. Вместе с тем наиболее распространенной классификацией служит следующая:

1) по клиническим проявлениям:

• синдром тазового венозного полнокровия;
• варикоз наружных половых органов;

2) по течению:

• болевая форма;
• без болевая форма;
• латентная форма (асимптомная).

3) по распространенности поражения тазовых вен:

• изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
• сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
• одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
• расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

         Известно, что ХЗВ, особенно на ранних стадиях, сопровождаются широким спектром субъективных жалоб, которые выступают основной причиной ухудшения качества жизни пациентов и снижения их социальной активности. В качестве провоцирующих факторов служат вечернее и ночное время суток, высокая температура окружающей среды и изменение гормонального фона. Основными жалобами, частота которых превышает 50%, являются чувство тяжести в нижних конечностях, боль и ощущение отека.

         Основными этиологическими факторами развития ХВН является слабость сосудистой стенки, включая соединительную и гладкомышечную ткань, дисфункцию и повреждение эндотелия вен, повреждение венозных клапанов, нарушение микроциркуляции.

         Нарушение функции эндотелиальных клеток капилляров и венул вследствие венозного стаза, активации лейкоцитов, приводит к их повреждению, что запускает порочный круг патологических изменений на микроциркуляторном уровне, сопровождающихся повышенной адгезией лейкоцитов к стенкам сосудов, их выходом во внеклеточное пространство, отложением фибрина в интра- и периваскулярном пространстве, выбросом биологически активных веществ.

         Адгезия лейкоцитов является основным этиологическим фактором трофических поражений у пациентов с хронической венозной гипертензией. Накопление и активация лейкоцитов во внесосудистом пространстве сопровождаются выбросом токсических метаболитов кислорода и протеолитических ферментов из цитоплазматических гранул и могут приводить к хроническому воспалению с последующим развитием трофических расстройств и венозных тромбов.

         Изменения микроциркуляции в виде  нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, приводят к нарастающей гипоксии тканей организма. Воздействие продуктов тканевого метаболизма способствуют резкому снижению интенсивности энергетических процессов в мышцах, значительному падению их тонуса и выраженному ослаблению функциональной способности мышц. Это приводит к необратимым анатомическим и физиологическим последствиям на фоне дистрофических и атрофических изменений.

         Во время физиологической беременности стенки сосудов обычно остаются интактными. Однако осложненное течение беременности сопровождается локальным повреждением эндотелия, что зачастую запускает процесс тромбообразования. Учитывая повышенную агрегацию эритроцитов, выявляемую при ХВН, дисфункцию эндотелия пораженных вен, становится понятным, почему ХВН значительно увеличивает риск тромботических осложнений во время беременности.

         Перед медикаментозным лечением ХВН стоит много задач, которые решаются в первую очередь исходя из степени выраженности клинических симптомов, но основным лекарственным средством в лечении любых форм ХВН должен быть препарат, обладающий флеботонизирующим эффектом. По мере нарастания степени ХВН требуется дополнительное воздействие на лимфатическую систему, борьба с отеком, улучшение микроциркуляции и коррекция реологии крови.

         Фармакотерапия ХВН базируется на использовании флебопротекторов (флеботоников), которые можно определить как препараты, нормализующие структуру и функцию венозной стенки.

         Флебопротекторы являются основой медикаментозной терапии ХВН независимо от ее происхождения (варикозная болезнь, последствия тромбоза глубоких вен, врожденные аномалии, флебопатии и др.). Очень важно, что при этом терапевтический эффект носит системный характер и затрагивает венозную систему как нижних конечностей, так и других анатомических областей (верхние конечности, забрюшинное пространство, малый таз и др.). Благодаря этому некоторые флебопротекторы с успехом применяют не только во флебологической практике, но и в других отраслях медицины: проктологии (профилактика и лечение осложнений хронического геморроя), офтальмологии (реабилитация больных, перенесших тромбоз центральной вены сетчатки), гинекологии (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома, варикозного расширения вен внутренних и наружных половых органов, хронической тазовой боли и др.), в акушерстве (осложненное течение беременности, фетоплацентарная недостаточность, экстрагенитальная патология, преэклампсия и др.).

         Основными показаниями к применению флебопротекторов являются:

1. Специфические синдромы и симптомы, связанные с ХВН (отек, чувство тяжести в икроножных мышцах, боль походу варикозных вен и др.).
2. Неспецифические симптомы, связанные с ХВН (парестезии, ночные судороги, снижение толерантности к статическим нагрузкам и др.).
3. Профилактика отека во время длительных статических нагрузок (переезды, перелеты) и при предменструальном синдроме.

         Одной из наиболее перспективных стратегий фармацевтического  воздействия при различных заболеваниях в последние годы является использование соединений природного происхождения. Среди таких природных веществ широко изучаются биофлавоноиды. Они являются довольно обширной группой органических соединений, распространенных в растительном мире и относящихся к классу полифенолов. Ни один класс природных веществ не оказывает такого многочисленного и разнообразного действия на биологическую активность клеток человека и животных, как биофлавоноиды.

         Теоретической предпосылкой для применения растительных полифенолов в лечебных целях является прежде всего выраженная антиоксидантная способность этих веществ. Кроме того, флавоноидам присуща противовоспалительная, нейропротекторная, антиапоптотическая активность.

         Самым ярким представителем этой группы веществ является сочетание в одной таблетке двух флавоноидов:  геспередина и диосмина.

         Гесперидин классифицируется как цитрусовый флавоноид и содержится в природе преимущественно в лимонах и апельсинах. Подобно другим биофлавоноидам, гесперидин имеет существенную активность как скавэнжеры свободных радикалов, антиоксиданты и нейропротекторы. Кроме того, отмечается антивоспалительная активность этого вещества, осуществляемая путем ингибирования оксигеназного пути, метаболизма арахидоновой кислоты, синтеза простагландина Е2. Также это вещество уменьшает агрегацию тромбоцитов, что снижает закупорку сосудов. Кроме того, гесперидин может предотвращать микрососудистые нарушения путем ингибирования фермента гиалуронидазы, которая регулирует проницаемость капиллярных стенок. 

         Диосмин— природный флавоноидный гликозид, впервые выделенный из Scrophularianodosa (норичник узловатый) — растения, с давних пор используемого в народной медицине. Диосмин обладает ярко выраженными протекторными свойствами в отношении сосудов. Это вещество улучшает венозный тонус, повышает лимфатический дренаж, протекцию микроциркуляторного бассейна, снижает проницаемость капилляров, ингибирование воспалительной реакции.       

                Отечественное лекарственное средство Венотекс, производства компании «NIKA PHARM», в одной таблетке, покрытой пленочной оболочкой, со­держит 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина. Препарат эквивалентен по концентрации действу­ющего вещества и лекарственной форме оригинальному лекарственному средству.

         Механизм действия Венотекса реализуется практически во всех известных точках приложения флеботропных препаратов через повышение тонуса стенки вен и лим­фатических сосудов, укрепление венозной стенки, подавление вос­паления асептического характера, протеолиз и элиминацию белков из тканей, а также через увеличение числа функционирующих лимфати­ческих капилляров, что способству­ет активному уменьшению отеков и уменьшению субъективной симпто­матики пациентов.

         Предрегистрационное клиническое исследование, проведенное в Республиканском специализированном центре хирургии имени академика В. Вахидова доказало хорошую эффективность и переносимость препарата Венотекс в сравнении с оригинальным препаратом у пациентов с варикозной болезнью или посттромботическим синдромом (клинические классы C2–C4 по классификации CEAP). В наибольшей степени в изучаемых группах сопоставимо уменьшились такие субъективные жалобы, как боль, чувство тяжести и утомляемость ног, регресс судорог мышц ног, отеки стоп и голеней. Кроме эффективности в сравнительном исследовании Венотекс продемонстрировал хорошую переносимость.

      Осмотр и опрос больных основной и контрольной групп в ходе клинического исследования не выявил каких-либо побочных реакций, осложнений или явлений непереносимости исследуемых препаратов. Не отмечено клинически значимых изменений гемодинамики и результатов лабораторных анализов крови и мочи при его курсовом применении в течение 2 месяцев в суточной дозе 1000 мг для лечения хронических заболеваний вен нижних конечно­стей классов С1–С3 по классификации СЕАР. Общая переносимость была оценена исследователями как хорошая или удовлетворительная у 100% пациентов основной группы.

         Таким образом, препарат Венотекс по исследуемым показателям переносимости и эффективности не уступает оригинальному препарату  (р=0,362) и воздействует на многие проявления ХВН: повышение венозного тонуса; снижение проницаемости сосудистой стенки; улучшение лимфатического оттока;  противовоспалительное действие.

         Венотекс может быть рекомендован для лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен в различных отраслях медицины, в том числе и в гинекологии (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома и др.).

 Отсутствие мутагенного и тератогенного воздействия позволяет использовать Венотекс при беременности со 2 триместра. Показаниями к назначению Венотекса являются наличие хронических заболеваний вен нижних конечностей, варикоз вен гениталий, а также осложненное течение беременности, фетоплацентарная недостаточность, экстрагенитальная патология, преэклампсия и др.) в суточной дозе 1000 мг под наблюдением врача от 2 месяцев и более.