В конце двадцатого века аллергопатология по распространенности прочно заняла 3-6 место среди наиболее часто встречающихся заболеваний. Аллергические заболевания, несмотря на то, что часто протекают в легкой форме и, как правило, не приводят к смерти пациента, широко распространены и влияют на качество жизни многих миллионов людей, что становится огромным бедствием для здравоохранения. Общепризнанно, что в большинстве индустриально развитых стран три основные формы аллергических заболеваний – астма, ринит и атопическая экзема – по отдельности или в различных сочетаниях поражают до 20% населения. Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, поражающих от 10 до 40% населения в различных странах мира.  По данным других исследователей  распространенность АР составляет от 1,6 до 24%  и  определяет общую тенденцию увеличения числа больных. Распространенность аллергического ринита определяется совокупностью климато-географических, экологических и генетических факторов. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что аллергические заболевания, особенно АР, более характерны для богатых, чем для бедных и скорее для городской среды, чем для сельской, чаще встречаются на Западе, чем на Востоке. Городские жители, особенно дети, значительную часть времени (до 90%) проводят в помещениях, закрытых пространствах квартир и офисов.

Всемирный рост числа аллергических заболеваний также имеет в своей основе экологическую составляющую, поскольку существует потенциальная связь между климатом и аэроаллергенами (особенно пыльцой), с одной стороны, и поллютантами – с другой. Загрязнение воздушной среды поллютантами может быть триггерным и/или обостряющим аллергическое заболевание, и особенно бронхиальной астмы, фактором. Такие поллютанты как двуокись серы, оксид азота, взвешенные частицы, озон могут ухудшать респираторные симптомы и вести к снижению легочных функций. Аллергический ринит оказывает нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, вызывая нарушение памяти, когнитивной функции, способности к обучению. Важными негативными эффектами АР является нарушение сна, седация и дневное утомление, связанное с ухудшением сна, депрессия. Неадекватная терапия АР с применением антигистаминных препаратов первого поколения увеличивает седацию и нарушения психомоторных функций, при этом риск профессиональных травм увеличивается в 1,5 раза. Данные о расходах на лечение АР и БА широко варьируют, что объясняется особенностями систем здравоохранения в различных государствах, различиями в объеме и уровне медицинской помощи, эпидемиологической ситуацией распространенности заболеваний. Низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания, поздняя диагностика аллергических заболеваний, приводит к тому, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, как правило, включающим чрезмерное употребление деконгестантов и антигистаминных препаратов первого поколения. Неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами седативного и кардиотоксического характера, может влиять на общее состояние и ухудшать качество жизни больного. Аллергический ринит может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей. Известно, что у 24% детей он является предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, в 28% случаев – хронического риносинусита.  Одним из наиболее частых заболеваний (до 87% случаев), сочетающихся с АР, является БА. АР предшествует БА в 64% случаев. У взрослых пациентов с БА назальные симптомы отмечаются в 78% случаев. 38% больных АР страдают также БА. АР является фактором риска развития БА и отягощает ее течение (БА также оказывает негативное влияние  на симптомы АР). Так, по данным J. Bousquet и соавт. (2005), АР существенно повышает риск развития обострения БА. При сопутствующем АР частота госпитализаций вследствие обострений БА увеличивается почти в 1,5 раза (Price D., 2005).

Коморбидность АР и БА обусловлена схожестью их патогенетических и патофизиологических механизмов, в основе которых лежат сходство строения верхних и нижних дыхательных путей, наличие персистирующего аллергического воспаления, вызванного одинаковыми триггерами, воспалительными клетками (мастоцитами, эозинофилами, Т-клетками и пр.) и медиаторами воспаления (гистамином, лейкотриенами, цитокинами), формирование назальной и бронхиальной гиперреактивности, общность нейрогуморальных механизмов и др. Еще одним частым (до 75% случаев) заболеванием, сопровождающим АР, является аллергический конъюнктивит, особенно часто развивающийся у пациентов с сезонным АР. Часто при АР возникает риносинусит (у 25-30% – острый, у 60-80% – хронический). Его причиной может выступать длительное применение назальных деконгестантов, приводящих к дисфункции ресничек эпителия носа.

Снижение барьерной функции носа приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки для ингаляционных аллергенов, вирусов. Затруднение носового дыхания и преимущественное дыхание через рот при АР облегчает поступление аэроаллергенов в нижние отделы респираторной системы. Холодный воздух при дыхании через рот может провоцировать приступы обструкции у больных БА. Гиперсекреция слизи вызывает постназальный затек, приводящий к возникновению кашля путем стимуляции фаринголарингиальных рецепторов. Кашель, вызванный постназальным затеком, приводит к гипервентиляции, гипокапнии и рефлекторному бронхоспазму у пациентов с БА. Следует отметить, что при всей схожести верхних и нижних дыхательных путей имеются значимые различия в морфологическом строении слизистой и подслизистой оболочек носа и бронхов — местах реализации аллергического воспаления.

Слущивание эпителия более характерно для слизистой оболочки бронхов, в то время как метаплазия эпителия преобладает при АР. Утолщение базальной мембраны и отложение коллагена при участии миофибробластов (прогностически значимый признак ремоделирования) выражены у больных БА и существенно менее значимы при АР, хотя может иметь место небольшое утолщение ретикулярной базальной мембраны. Поскольку слизистая оболочка полости носа богата сосудами, а нижние дыхательные пути имеют хорошо развитую перибронхиальную гладкую мускулатуру, острая обструкция полости носа в основном является результатом дилатации сосудов, в то время как бронхиальная обструкция преимущественно обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Системный путь взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей включает в себя кровяное русло и костный мозг. Доказательством системности аллергического воспаления служат многочисленные исследования  последних лет. Локальная аллерген-специфическая провокация как слизистой носа, так и бронхов приводит к генерализации аллергического воспаления. Через 24 ч после интраназальной провокации причинно-значимым пыльцевым аллергеном у пациентов с АР без БА отмечено статистически значимое привлечение эозинофилов не только в слизистую оболочку носа, но и в слизистую оболочку бронхов. Количество эозинофилов в слизистой оболочке носа коррелирует с локальной экспрессией ICAM-1, E-selectin и VCAM-1. Проведение сегментарной бронхиальной провокации у пациентов с АР без БА приводит к увеличению количества эозинофилов и усилению экспрессии IL5 в назальном эпителии через 24 ч после провокации. Даже при отсутствии клинических проявлений острой фазы аллергической реакции (ринорея, зуд, чихание) интраназальный провокационный тест у детей и взрослых с АР усиливает признаки аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов. Данные исследования указывают на то, что текущее аллергическое воспаление в полости носа, продолжающаяся антигенная стимуляция респираторного тракта приводят к распространению и усилению аллергического воспаления и могут способствовать манифестации БА. Костный мозг выполняет интегрирующую функцию в системном воспалении при АР и БА. После попадания аллергенов в системный кровоток увеличивается концентрация IL5,  усиливается миграция эозинофилов в ткани. Таким образом, увеличение концентрации IL5 и стимуляция эозинопоэза после контакта с аллергеном являются важнейшими факторами системного вовлечения в воспалительный процесс всех отделов респираторной системы.

При наличии сочетания АР и БА для достижения оптимальной эффективности необходима комбинированная терапия обоих заболеваний в соответствии с тяжестью каждого из них. Даже если предположить, что терапия АР не уменьшает воспаление в бронхах, то нормализация дыхания через рот, снижение постназального затека могут облегчать течение БА. Как и при любом аллергическом заболевании, основой терапии АР являются мероприятия, направленные на снижение или устранение контакта с причинным аллергеном. Однако при ингаляционной аллергии, играющей ведущую роль в этиологии аллергических респираторных заболеваний, эти мероприятия не могут полностью исключить провоцирующую роль аэроаллергенов. Фармакотерапия АР зависит от характера течения заболевания (интермиттирующий или персистирующий) и степени тяжести (легкий, среднетяжелый/тяжелый). В базисной терапии легкого интермиттирующего АР используют антигистаминные препараты системного и местного действия, препараты кромоглициевой кислоты, антилейкотриеновые препараты, блокаторы лейкотриеновых рецепторов.

Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов, или антигистаминные препараты (АГП), являются одной из самых старых групп лекарственных препаратов, используемых для лечения АР уже более 80 лет. Для достижения основного фармакологического действия АГП первого поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др.) требуются высокие дозы, что приводит к увеличению частоты проявлений побочных свойств.

АГП 2-го поколения (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин и др.) селективно ингибируют гистаминовые рецепторы, тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, сочетают в себе антигистаминную, противоаллергическую и противовоспалительную активность. Препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают седативного действия и имеют более высокий профиль безопасности.

В начале XXI в. за открытие и изучение синтеза стереоизомеров (хиральных молекул) группе ученых из США и Японии была вручена Нобелевская премия в области химии. Возможность разделения рацемической смеси и синтеза определенных изомеров является революционным шагом в фармацевтике, т. к. позволяет снизить дозу, а следовательно, и риск побочных эффектов любого фармацевтического препарата минимум в два раза.

Первым примером выделения левовращающего изомера как самостоятельного противоаллергического средства является левоцетиризин. Левоцетиризин (препарат АЛЬЦЕТРО — таблетки по 5 мг №20, прозводитель ООО «NIKA PHARM», Узбекистан) — левовращающий оптический изомер цетиризина (активного метаболита гидроксизина). Действуя в дозировке 5 мг, он равноэффективен по меньшей мере 10 мг цетиризина, но при этом обладает более высоким профилем безопасности и уникальными фармакологическими свойствами:

— обеспечивает селективную и мощную блокаду H1­гистаминовых рецепторов;

— медленная диссоциация с H1­рецептором обеспечивает пролонгированное действие (до 32 ч) без риска передозировки (период полувыведения из плазмы 7 ч);

— самое короткое время (0,9 ч) достижения максимальной концентрации в плазме среди всех АГП последнего поколения: после приема однократной дозы у 50% больных выраженный эффект развивается спустя 12 мин, через 1 ч — у 95% больных;

— блокирует позднюю фазу аллергической реакции, понижает уровень лейкотриенов, ингибирует инфильтрацию эозинофилами, что дает эффект при купировании симптомов, возникающих на любой стадии аллергического процесса;

— являясь производным от активного метаболита, не взаимодействует с системой цитохрома Р­450. Это дает возможность сочетать его с антибиотиками, противогрибковыми и другими препаратами и применять у пациентов с заболеваниями печени;

— облегчает течение БА;

— не вызывает толерантности при длительном (до 18 мес.) приеме.

По данным С. Bachert, левоцетиризина гидрохлорид в дозе 5 мг при лечении пациентов с персистирующим (круглогодичным) аллергическим ринитом продемонстрировал высокую эффективность в отношении всех симптомов данного заболевания, включая заложенность носа и глазные симптомы, при хорошей переносимости лечения.

         Среди комбинированных стратегий для лечения коморбидного состояния  АР и БА, воспаления в верхних и нижних дыхательных путях рекомендовано сочетание  антагонистов  лейкотриеновых рецепторов, в сочетание с антигистаминными  препаратами 

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов антилейкотриеновые препараты (АЛТП)  (препарат МОНТЕКСА с действующим веществом монтелукаст по  10 мг, 5 мг, 4 мг №30 производства ООО «NIKA PHARM», Узбекистан) влияют на верхние и нижние дыхательные пути и оказывают положительное влияние на течение БА и АР.

Механизм действия антилейкотриеновых препаратов основывается на противодействии эффектам лейкотриенов на уровне их рецепторов. В частности, монтелукаст — специфический конкурентный антагонист рецепторов типа 1 цистеиниловых лейкотриенов (сysLT1-рецепторов) в дыхательных путях.

Монтелукаст в настоящее время доступен во всем мире. Антилейкотриеновые препараты эффективны в улучшении симптомов и функции легких и предотвращении обострений во всех возрастах. Эти средства рекомендуются как препараты второго выбора после низких доз ингаляционных кортикостероидов или как «альтернативное лечение первой линии для начального этапа длительного лечения. В контексте последующих этапов лечения они также эффективны как дополнительные лекарственные препараты к ингаляционным кортикостероидам.

Показания к назначению антагонистов лейкотриеновых рецепторов:

— профилактика и длительное лечение БА, включая предупреждение дневных и ночных симптомов заболевания у взрослых и детей с 2 лет;

— лечение аспирин чувствительных пациентов с БА;

— предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой;

— возможность использования препаратов из группы ингибиторов лейкотриеновых рецепторов в комбинации с любым базисным препаратом, а также возможность использования их как монотерапии при легкой персистирующей форме БА у детей;

— купирование дневных и ночных симптомов сезонных аллергических ринитов (у взрослых и детей с 2-летнего возраста) и постоянных аллергических ринитов (у взрослых и детей с 2-летнего возраста).

Согласно международным согласительным документам антагонисты лейкотриеновых рецепторов используются начиная с 1-й ступени терапии в качестве монотерапии или со 2-й ступени терапии в комбинации с ИГКС.

Заключение

АР является фактором риска развития БА. Понимание коморбидности АР и БА у детей имеет большое значение в практической деятельности педиатров, аллергологов и оториноларингологов. Своевременная диагностика АР и адекватная его терапия может способствовать профилактике манифестации БА. У больных с персистирующим АР следует исключить астму на основании анамнеза, клинических проявлений и исследования ФВД с проведением ингаляционной фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия. У больных БА необходимо исключить наличие ринита на основании анамнеза, объективного обследования и лабораторных методов исследования. При наличии сочетания АР и БА необходимо проводить адекватную терапию в соответствии со степенью тяжести каждого заболевания, что улучшает прогноз аллергических заболеваний респираторного тракта.

Заместитель директора Республиканского научно-специализированного  аллергологического центра, доктор медицинских наук, Ирсалиева Ф.Х.