Заведующая кафедрой внутренних болезней №1 Ташкентской медицинской академии. Доктор медицинских наук, доцент, Н. М. Нуриллаева.

Повышенная активность ренинангиотензиновой системы (РАС) является одной из главных мишеней для фармакологического воздействия у пациентов с повышенным артериальным давлением (АД). Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа или сартаны действуют непосредственно на рецепторы ангиотензина II 1-го типа (АТ1), подавляя его основные физиологические эффекты: сосудосуживающий, увеличение синтеза альдостерона и высвобождения катехоламинов из надпочечников и пресинаптических мембран, стимуляция гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, а также синтеза коллагена. Обладая высокой специфичностью и предотвращая действие ангиотензина II на уровне тканей, эти препараты обеспечивают более полную блокаду РАС по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Установлены альтернативные пути образования ангиотензина II, особенно на уровне тканевого звена РАС, где образование его происходит без участия АПФ, а с участием других ферментов (тонина, химаз, катепсина). По сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов сартаны вызывают меньшее количество нежелательных реакций и обладают лучшей переносимостью. При лечении блокаторами АТ1-рецепторов не повышается содержание кининов, что позволяет избежать побочных эффектов в связи с накоплением брадикинина, таких как кашель и ангионевротический отек, наблюдающихся при приеме иАПФ.

Сартаны — препараты выбора для лечения артериальной гипертензии (АГ), при сопутствующем метаболическом синдроме, гипертрофии левого желудочка и микроальбуминурии/протеинурии любого происхождения, а также при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
В настоящее время группа БРА представлена четырьмя подгруппами, различающимися по химической структуре: бифениловые производные тетразола – лозартан, ирбесартан, кандесартан; небифениловые производные тетразола – телмисартан; небифениловые нететразолы – эпросартан; негетероциклические соединения – валсартан. Одним из наиболее известных и широко изученных представителей класса блокаторов АТ1-рецепторов с доказанными органопротективными свойствами является телмисартан.

Фармакокинетические свойства телмисартана обладают рядом преимуществ, которые заметно расширяют терапевтические возможности использования антигипертензивных препаратов: наибольшая длительность периода полувыведения в отличие от других АТ1-блокаторов с одновременным отсутствием прохождения в печени метаболического окисления через систему изоферментов цитохрома P450 и влияния приема пищи на биодоступность. Более того, в сравнительном исследовании in vitro было получено, что телмисартан обладает наибольшей способностью связывания АТ1-рецепторов среди различных сартанов: телмисартан > олмесартан > кандесартан ≥ валсартан ≥ лозартан. При этом соответствующие константы скорости распада в таком же порядке составили: 0,0032, 0,0042, 0,0052, 0,0099, 0,010 в 1 минуту с временем полураспада 213, 166, 133, 70, 67 минут. Высокие липофильные свойства телмисартана способствуют его максимальной абсорбции и проникновению в ткани с одновременной блокадой системной и тканевой РАС. Объем распределения телмисартана самый большой среди блокаторов АТ1-рецепторов – 500 литров, что способствует его широкому проникновению в ткани. Выводится телмисартан с желчью, и у пациентов с почечной недостаточ-ностью легкой и средней степенью не требуется изменение дозы, однако пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, включая находящихся на гемодиализе, рекомендуется начальная доза 20 мг 1 раз в сутки. Телмисартан не удаляется из крови при гемодиализе. После его отмены уровень АД постепенно возвращается к исходному без проявления синдрома «рикошета».

Телмисартан помимо блокирования АТ1-рецепторов является частичным агонистом рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом подтипа g (Peroxisome Proliferator Activated Receptor – PPARg). В развитии инсулинорезистентности и метаболического синдрома они принимают непосредственное участие, так как обеспечивают регуляцию образования глюкозы в печени. В отличие от других АТ1-блокаторов телмисартан обладает максимальной эффективностью в отношении стимуляции PPARg рецепторов. В cравнительном исследовании S. Benson и соавт. (2004) in vitro была продемонстрирована способность телмисартана увеличивать активность PPARg рецепторов в 27 раз, в то время как другие 6 сартанов увеличивали их активность только в 2–3 раза. Указанные преимущества телмисартана связывают со структурой его молекулы, которая имеет сходство с тиазолидиндионами, и при этом активация PPARg рецепторов телмисартаном составляет 25–30% от максимального эффекта пиоглитазона или розиглитазона, применяющихся при лечении сахарного диабета и метаболического синдрома.

Антигипертензивная эффективность телмисартана в реальной клинической практике оценивалась в исследовании MICARDIS Community Access Trial (MICCAT-2), включившим 1615 пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Для объективизации полученных результатов использовался метод суточного мониторирования (СМАД). Исходно назначался телмисартан в дозе 40 мг, через 2 недели доза увеличивалась до 80 мг при офисном АД ≥140/85 мм рт. ст., через 4 недели при необходимости добавлялся гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг, и через 4 последующие недели у пациентов анализировался достигнутый антигипертензивный эффект. Снижение уровня офисного АД у 675 пациентов, ранее не лечившихся, и у 940 ранее принимавших лечение составило -23/-12 и -17/-10 мм рт. ст. соответственно. По результатам СМАД среднесуточное АД уменьшилось на 16,8/11,4 мм рт. ст. у лиц с первоначальным уровнем АД в течение суток ≥130/85 мм рт. ст.. В целом, по окончании исследования MICCAT — 2 у 79% пациентов был достигнут контроль при измерении офисного АД и у 70% – при проведении СМАД. Контроль АД в течение суток на фоне приема телмисартана также сопровождался значимым снижением АД в ранние утренние часы, наиболее уязвимом времени для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которое составило  — 11,5/-7,0 мм рт. ст., а у 95 пациентов с исходно высоким уровнем АД в эти часы (>30 мм рт. ст.) оно снизилось на -17,2/-10,1 мм рт. ст..

В многоцентровых рандомизированных исследованиях PRISMA I и II с помощью СМАД сравнивались гипотензивные эффекты телмисартана в дозе 40–80 мг в сутки и рамиприла в дозе 2,5–10 мг в сутки у пациентов с АГ I–II cтепени. Больным двух групп был назначен прием указанных препаратов в утреннее время. После 14 недель лечения среднесуточное АД снизилось на 14,8/9,9 мм рт. ст. в группе телмисартана, что достоверно отличалось от достигнутого АД за сутки в группе пациентов, принимавших рамиприл, у которых снижение АД в среднем составило 7,9/5,4 мм рт. ст. [23, 50]. Особое внимание исследователей было уделено динамике АД в последние 6 часов временного интервала дозирования препаратов для оценки их влияния на АД в ранние утренние часы, которые ассоциируются с повышенным риском развития острых коронарных и церебрососудистых катастроф. У пациентов, лечившихся телмисартаном, в последние 6 часов действия препарата наблюдалось снижение АД в большей степени в отличие от лиц в группе рамиприла (-12,7/-8,8 и -7,9/-5,4 мм рт. ст. соответственно; р<0,05).

В других сравнительных клинических исследованиях также продемонстрированы антигипертензивные преимущества применения телмисартана среди представителей класса блокаторов АТ1-рецепторов по продолжительности и силе воздействия, особенно в ранние утренние часы, и даже в случае пропуска приема препарата в отличие от лозартана, кандесартана, валсартана.

Проводились клинические наблюдения по эффективности и безопасности использования телмисартана и у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом или наличием ожирения в многоцентровом рандомизированном исследовании SMOOTH. При комбинированном применении телмисартана в дозе 80 мг и гидрохлотиазида в дозе 12,5 мг в течение 6 недель было продемонстрировано положительное влияние лечения на контроль АД в течение суток и в ранние утренние часы при хорошей переносимости и отсутствии изменений метаболических параметров (содержание в крови глюкозы, гликированного гемоглобина, общего холестерина, триглицеридов, калия..

В проспективном исследовании ATHOS у 1000 пожилых пациентов старше 60 лет и с преимущественным повышением систолического АД (САД) анализировался суточный профиль АД после 6 недель использования телмисартана в дозе 40–80 мг с гидрохлотиазидом 12,5 мг в сравнении с амлодипином в суточной дозе 5–10 мг с гидрохлотиазидом 12,5 мг [33]. Снижение САД в последние 6 часов от времени приема этих препаратов было сопоставимо в обеих группах пожилых пациентов -18,3 и -17,4 мм рт. ст. соответственно. Однако контроль САД в течение суток в группе телмисартана был выше – 65,9% – в сравнении с амлодипином – 58,3% (p=0,012). Преждевременное прекращение лечение наблюдалось чаще у пациентов в группе амлодипина (11,3%) в отличие от группы телмисартана (5%), в основном за счет появления периферических отеков.

Несмотря на то, что в исследовании ProFESS дополнительный прием телмисартана достоверно не уменьшил количество повторных случаев ишемических инсультов у пациентов, по результатам экспериментальных исследований установлено, что телмисартан способен проникать через гематоэнцефалический барьер и блокировать сосудосуживающее действие ангиотензина II на мозговые артерии [18, 45, 52]. Эти результаты могут косвенно объяснить доказанное улучшение когнитивной функции в течение 24 недель у пожилых пациентов 61–75 лет с АГ в клиническом наблюдении R. Fogari и соавт. (2006). Уже через 12 недель лечения на фоне комбинированного применения телмисартана в дозе 80 мг с гидрохлортиазидом в дозе 12,5 мг произошло достоверное улучшение показателей оценки эпизодической памяти по соответствующей шкале на 17,1% в сравнении с исходными, а также показателей зрительно-пространственной ориентации.

Использование препаратов, блокирующих РААС, способствует уменьшению прогрессирования поражения почек у пациентов с АГ, сахарным диабетом путем снижения давления в почечных клубочках, активности воспаления и оксидативного стресса. Доказательства ренопро-тективного эффекта телмисартана независимо от антигипертензивного действия продемонстрированы на всех этапах почечного континуума, начиная с улучшения функции эндотелия и заканчивая снижением протеинурии у пациентов в исследованиях TRENDY, DETAIL, INNOVATION.

В сравнительном исследовании AMADEO было доказано преимущество ренопротективного влияния телмисартана в сравнении с лозартаном у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа, осложненным нефропатией [4]. После 52 недель лечения в группе лиц, принимавших телмисартан, произошло более значимое снижение соотношения белка к креатинину в моче в отличие от принимавших лозартан (29% против 20%; р=0,03) при сопоставимых величинах снижения АД. В другом исследовании VIVALDI с аналогичным исследованию AMADEO  контингентом участников не было получено различий по снижению экскреции белка в моче, клиренса креатинина и СКФ между пациентами, принимающими телмисартан в дозе 80 мг в сутки и валсартан в дозе 160 мг в сутки.

На сегодняшний день, согласно результатам клинических исследований, существуют доказательства помимо антигипертензивных свойств плейотропных эффектов телмисартана, основными из которых являются повышение чувствительности к инсулину, улучшение функции эндотелия, ренопротективное действие как у гипертензивных, так и у нормотензивных пациентов, уменьшение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и эпизодов фибрилляции предсердий (табл. 2).

         Наиболее значимыми многоцентровыми исследованиями, в которых изучалось влияние телмисартана на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, являются ONTARGET и TRANSCEND.

Целью исследования ONTARGET было сравнение монотерапии телмисартаном в дозе 80 мг в сутки с монотерапией иАПФ рамиприлом в дозе 10 мг и их комбинированного применения по влиянию на развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности у пациентов с сосудистыми заболеваниями или с сахарным диабетом с органными поражениями. Первичная комбинированная конечная точка включала сердечно-сосудистую смертность, случаи развития несмертельного инфаркта миокарда, несмертельного инсульта, госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. При средней длительности наблюдения 56 месяцев было получено, что события первичной конечной точки произошли у 1423 пациентов (16,7%) из группы телмисартана, у 1412 (16,5%) – из группы рамиприла и у 1386 (16,3%) – с одновременным приемом телмисартана и рамиприла. Несмотря на то что первоначально в исследование ONTARGET не включали пациентов с непереносимостью иАПФ, в процессе лечения пациентов в группе рамиприла у 360 человек (4,2%) развился кашель, что наблюдалось достоверно реже в группе пациентов, принимавших телмисартан (1,1%; р<0,001). Ангионевротические отеки появились у 25 пациентов (0,3%) группы рамиприла в отличие от лиц группы телмисартана, где этот побочный эффект отмечался у 10 человек (0,1%; р=0,01). В группе комбинированного использования телмисартана и рамиприла в сравнении с остальными группами было зарегистрировано наибольшее число побочных эффектов: гипотензивные эпизоды встречались в 4,8% случаев, кашель – 4,6%, синкопальные состояния – 0,3%, нарушения функции почек – 13,5%. На основании увеличения количества случаев тяжелой почечной недостаточности в этой группе пациентов в последних Европейских рекомендациях по артериальной гипертензии (2013) запрещен одновременный прием иАПФ и сартанов при комбинированном лечении пациентов с АГ [28]. Лечение блокаторами РАС оказало значимое протективное влияние на ГЛЖ. Был сделан вывод, что телмисартан не уступает рамиприлу по влиянию на снижение смертности и осложнений от сердечно-сосудистых причин и ассоциировался с меньшим количеством развития побочных эффектов, в частности кашля и ангионевротических отеков, в отличие от рамиприла.

В плацебо-контролируемом исследовании TRANSCEND анализировалось влияние телмисартана на предотвращение ССО у пациентов высокого риска с ССЗ или сахарным диабетом с органными поражениями (без протеинурии), у которых была непереносимость иАПФ. Первичная конечная точка была аналогичной исследованию ONTARGET, изучались также комбинированные конечные точки, подобные исследованиям HOPE и ADVANCE. Значимых отличий в течение 5 лет по количеству осложнений у пациентов между группами телмисартана и плацебо, входящих в первичную конечную точку, получено не было. Однако по числу развившихся неблагоприятных исходов, представляющих комбинированную конечную точку развития микро- и макрососудистых заболеваний, аналогичную исследованию ADVANCE, на фоне лечения телмисартаном в сравнении с плацебо было достигнуто достоверное снижение на 11% совокупного количества случаев сердечно-сосудистой смертности, несмертельных инфарктов миокарда или инсультов, гемодиализа, увеличения сывороточного креатинина в 2 раза, новых случаев протеинурии или применения лазерной терапии при диабетической ретинопатии (ОР=0,89). Также в исследовании TRANSCEND были выявлены достоверные отличия по вторичным конечным точкам – в группе телмисартана в сравнении с плацебо отмечалось снижение новых случаев как ГЛЖ на 38%, так и микроальбуминурии/протеинурии на 23%, уменьшение прогрессирования микроальбуминурии в протеинурию на 42%, сокращение случаев госпитализации по поводу ССЗ на 8%. Ренопротективное влияние телмисартана также было доказано и по влиянию на комбинированную конечную точку, включавшую случаи гемодиализа, увеличение сывороточного креатинина в 2 раза или новых случаев микроальбуминурии и/или протеинурии – при этом снижение количества случаев составило 19% в сравнении с пациентами, принимавшими плацебо.

Сравнительный ретроспективный анализ J.W. Lin и соавт. (2014) с включением 690 463 корейских пациентов высокого сердечно-сосудистого риска продемонстрировал потенциальные различия между наиболее распространенными блокаторами АТ1-рецепторов по влиянию на общую и сердечно-сосудистую смертность [25]. У пациентов, которые лечились телмисартаном и олмесартаном, относительный риск общей смертности был ниже на 7% по отношению к пациентам, принимавшим лозартан (ОР=0,93; 95% ДИ 0,90–0,96 и ОР=0,93; 95% ДИ 0,88–0,97, cоответственно). Исследование причин смертельных случаев показало, что лечение пациентов олмесартаном уменьшало относительный риск сердечно-сосудистой смертности на 16%, а телмисартаном – уменьшало относительный риск смертности от цереброваскулярных заболеваний на 11% в сравнении с лечением лозартаном.

Таким образом, фармакологические свойства и доказанные клини-ческие эффекты блокатора АТ1-рецепторов телмисартана предоставляют широкие возможности его использования в ежедневной клинической практике при лечении пациентов с АГ высокого и очень высокого риска, особенно в сочетании с ожирением, сахарным диабетом, поражением почек с целью эффективного контроля АД и снижения риска развития ССО.

Подводя итог пока еще недолгой, но уже насыщенной интересными результатами истории изучения и применения БРА в доказательной кардиологии, следует заключить, что телмисартан является современным и эффективным антигипертензивным препаратом, который имеет ряд преимуществ по сравнению с другими препаратами группы БРА в отношении способности предупреждать развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых катастроф, нефропатии у больных сахарным диабетом и обладая сходным с ИАПФ сердечно-сосудистым и нефропротективным действием характеризуется лучшей переносимостью. Кроме того, дальнейшее изучение новых механизмов положительного действия телмисартана на углеводный, жировой виды обмена веществ и сердечно-сосудистую систему через модуляцию PPARγ может существенно расширить показания для его применения в клинической практике.

В настоящее время государство активно продвигает курс на стимулирование импортозамещения лекарственных препаратов. Одним из них является препарат Мирел (телмисартан).

Мирел в дозе 80 мг полностью блокирует гипертензивный эффект ангиотензина II. Действие его продолжается более 24 ч (включая последние 4 ч перед приемом очередной дозы) и сохраняется через 48 ч.
Начало гипотензивного действия отмечается в течение 3 ч после первого приема препарата. Максимальное снижение АД наблюдается через 4 недели после начала лечения. У пациентов с артериальной гипертензией Мирел (телмисартан) снижает систолическое и диастолическое АД, не оказывая влияния на ЧСС. В случае резкой отмены препарата АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома отмены. Влияние Мирела (телмисартана) на показатель сердечно-сосудистых заболеваний и смертности не установлено. В клинических исследованиях показано, что применение Мирела (телмисартана) связано со статистически значимым уменьшением массы левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка.

Фармакокинетика. После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет около 50%. При приеме Мирела (телмисартана) одновременно с пищей снижение значений AUC колеблется от 6% (при дозе 40 мг) до 19% (при дозе 160 мг). Спустя 3 ч после приема препарата концентрации телмисартана в плазме крови выравниваются независимо от приема препарата натощак или с пищей.

Распределение. Связывание с белками плазмы крови — более 99,5%, в основном с альбумином и α1-гликопротеином. Среднее значение кажущегося Vd в равновесном состоянии составляет приблизительно 500 л.

Метаболизм. Мирел (телмисартан) метаболизируется путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболит не проявляет фармакологической активности.

 Выведение. T1/2 — более 20 ч. Мирел (телмисартан) в основном выводится с калом, главным образом в неизмененном виде, через почки — менее 2%. Общий плазменный клиренс является достаточно высоким (приблизительно 900 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (приблизительно 1 500 мл/мин).

В отличие от других сартанов (Вальсартан, Лозартан, кандесартан, олмесартан, эпросартан, ирбесартан) Мирел оказывает выраженное влияние на рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом (Peroxisome Proliferator Activated Receptor, PPAR), и обеспечивает синергизм влияния на ключевые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Назначают взрослым внутрь в дозе 40 мг 1 раз/сут. У некоторых пациентов гипотензивный эффект может быть достигнут при назначении препарата в дозе 20 мг/сут. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 80 мг/сут. При этом следует учитывать, что максимальный гипотензивный эффект развивается через 4-8 недель. У пациентов с тяжелой артериальной гипертензией телмисартан применяется в суточной дозе 160 мг (в виде монотерапии) или в комбинации с гидрохлоротиазидом 12,5-25 мг/сут.
Пациентам с почечной недостаточностью (в т.ч. и находящихся на гемодиализе), пациентам пожилого возраста коррекции дозы препарата не требуется. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени суточная доза препарата не должна превышать 40 мг.

Побочное действие. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, утомляемость, бессонница, тревожность, депрессия, судороги, зрительные нарушения. Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД (в т.ч. ортостатическая гипотензия), брадикардия, тахикардия, боль в груди; редко — обморок. Со стороны дыхательной системы: инфекции верхних отделов дыхательных путей (в т.ч. фарингит, бронхит, синусит), кашель; редко — диспноэ. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диспепсия, диарея, абдоминальные боли, нарушение функции печени.
Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек (в т.ч. острая почечная недостаточность), периферические отеки, инфекции мочевыводящих путей (в т.ч. цистит), гиперкреатининемия.
Со стороны костно-мышечной системы: миалгия, артралгия, боль в пояснице, симптомы, подобные тендиниту, судороги ног. Со стороны системы кроветворения: редко — анемия, эозинофилия, тромбоцитопения. Лаборатор-ные показатели: редко — гиперкалиемия, гиперурикемия; в единичных случаях — повышение уровня КФК крови. Аллергические реакции: кожная сыпь; редко — эритема, зуд, экзема, потливость, крапивница, ангионевротический отек. Прочие: гриппоподобный синдром.

Противопоказания:  нарушения проходимости желчевыводящих путей; выраженные нарушения функции печени; наследственная непереносимость фруктозы; беременность; период лактации (грудное вскармливание);повышенная чувствительность к телмисартану и другим компонентам препарата. Препарат не показан к применению у детей и подростков, т.к. данные об эффективности и безопасности у этой категории пациентов отсутствуют. Мирел (телмисартан) противопоказан к применению при беременности и в период. Опыта применения телмисартана у пациентов после трансплантации почки не имеется.  При применении Мирела (телмисартан)  у пациентов с нарушениями функции почек рекомендуется регулярно проводить определение уровней калия и креатинина в сыворотке крови. У пациентов с уменьшенным ОЦК и гипонатриемией, возникшими вследствие диуретической терапии, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты, при применении телмисартана возможно развитие выраженного снижения АД, особенно при назначении препарата в первый раз. Сниженный ОЦК и гипонатриемию следует восстановить до применения телмисартана. В тех случаях, когда тонус сосудов и функция почек в значительной степени зависят от активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон (например, у пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью или сопутствующими заболеваниями почек, в т.ч. стенозом почечной артерии), применение препаратов, которые влияют на состояние этой системы, может сопровождаться развитием острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии и, в редких случаях, острой почечной недостаточности. Поэтому следует с осторожностью назначать телмисартан данной категории пациентов. У пациентов с первичным альдостеронизмом антигипертензивные препараты, механизм действия которых состоит в ингибировании активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, обычно неэффективны. В таких случаях назначение телмисартана не рекомендуется. У пациентов с аортальным или митральным стенозом, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом применение телмисартана (как и других вазодилататоров) требует особой осторожности. Следует учитывать, что при применении антигипертензивных препаратов у пациентов с ишемической кардиопатией или ИБС в случае чрезмерного снижения АД может развиться инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения. Следует учитывать, что при применении телмисартана, особенно при наличии заболеваний почек и/или сердечной недостаточности, а также одновременно с калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, содержащими калий, и другими препаратами, увеличивающими концентрацию калия в крови (гепарин), увеличивается риск развития гиперкалиемии. Поэтому в данных случаях рекомендуется контролировать уровень калия в крови. С осторожностью следует назначать телмисартан пациентам с нарушениями функции печени. Поскольку телмисартан выводится в основном с желчью, у пациентов с нарушениями функции печени возможно замедление выведения препарата. При планируемой беременности следует заменить телмисартан другим антигипертензивным препаратом. При установлении беременности применение телмисартана должно быть прекращено как можно скорее.
В доклинических исследованиях не выявлено тератогенного действия препарата, однако отмечено фетотоксическое действие.

.Леарственное взаимодействие. Возможно одновременное применение телмисартана с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазидом), поскольку при этом отмечается усиление гипотензивного действия. Темилсартан может усиливать гипотензивное действие и других гипотензивных препаратов. Другое клинически значимое взаимодействие не выявлено.
В ходе фармакокинетических исследований были изучены дигоксин, варфарин, гидрохлоротиазид, глибенкламид, ибупрофен, парацетамол, симвастатин и амлодипин. Отмечалось увеличение средней концентрации дигоксина на 20% (в одном случае повышение концентрации достигло 39%). При одновременном применении телмисартана и дигоксина целесообразно проводить периодическое определение концентрации дигоксина в крови.
При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов лития отмечалось обратимое увеличение концентрации лития в крови, сопровождавшееся токсическим действием. В редких случаях подобные изменения зарегистрированы при применении препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина II. При одновременном применении препаратов лития и антагонистов рецепторов ангиотензина II рекомендуется проводить определение концентрации лития в крови. При одновременном применении телмисартана с НПВС (в т.ч. ацетилсалициловой кислотой в дозе ≥0.3 г/сут. и ингибиторов ЦОГ-2) возможно развитие острой почечной недостаточности у пациентов с дегидратацией. Пациенты, принимающие телмисартан в комбинации с НПВС, должны быть адекватно гидратированы, также следует мониторировать функцию почек в начале терапии. Соединения, действующие на ренин-ангиотензинную систему как телмисартан, могут проявлять синергизм.  При одновременном применении с НПВС отмечалось уменьшение эффекта гипотензивных препаратов, таких как телмисартан, вследствие ингибирования вазодилатации простагландинами.

Таким образом, результаты завершившихся в последние годы крупномасштабных клинических исследований показали, что блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) отвечают современным требованиям к антигипертензивным средствам и являются эффективными и безопасными для лечения больных артериальной гипертензией (АГ) в разных клинических ситуациях (при метаболическом синдроме, сахарном диабете, нарушениях функции почек и пр.). Они вошли в число препаратов первого ряда для лечения АГ согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК 2010 года.